Практические рекомендации. П., Трофимов В. Хирургические инфекции руководство для врачей. Л., Гельфаид Б. Р., Шляпников С. Хирургические инфекции руководство СПб Питер, 2003. Декомпрессивные венные анастомозы в хирургическом лечении. Хирургические инфекции. Хирургические инфекции Практическое руководство Под ред. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шапошникова. Использование макролидов при хирургических инфекциях кожи и мягких тканей. Мечникова. Центр по лечению хирургических инфекций ДКБ ОЖД, Санкт Петербург. До настоящего времени хирургические инфекции кожи и мягких тканей остаются той областью хирургии, на которую обращается мало внимания хирургами как поликлинического, так и стационарного звена. Об этом свидетельствует большое количество диагностических и тактических ошибок, допускаемых в ходе лечения таких больных, которые в последнее время все чаще становятся предметом разбирательства уже не лечебноконтрольных комиссий лечебнопрофилактических учреждений, а в судах различной инстанции. Иванов1,2, Н. П. Истомин2, Н. А. Соловьев1,2. ФГУЗ Клиническая. Проблема экстремального состоя. Надо отметить, что при этом доля заболеваний связанных с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей в структуре первичной обращаемости к общему хирургу достигает 7. О важности этой патологии свидетельствует и тот факт, что летальность при таких заболеваниях, как некротический целлюлит и фасциит, может достигать 5. Основные принципы лечения хирургических инфекций, к которым относятся и инфекционные заболевания кожи и мягких тканей, постулированы еще с древних времен. В основе терапии лежит своевременное адекватное хирургическое вмешательство. О показаниях и тактике проведения хирургической обработки написано и сказано достаточно много, и это не является предметом обсуждения настоящей статьи. Следует лишь подчеркнуть, что без своевременной, адекватной и полноценной хирургической обработки рассчитывать на благоприятный исход лечения не представляется возможным. С середины прошлого века идут оживленные дискуссии о значении и роли антибактериальной терапии в лечении хирургических инфекций, в том числе и мягких тканей. За прошедший период методом проб и ошибок, внедрением в широкую клиническую практику принципов доказательной медицины удалось сформулировать основные принципы использования антибиотиков при лечении этой категории больных. Для нас важное значение имеют следующие использование антибиотиков при установленном и подлежащем санации очаге хирургической инфекции имеет вспомогательное после хирургической обработки значение при наличии признаков системной воспалительной реакции у больных с хирургической инфекцией мягких тканей использование антибиотиков является обязательным первый уровень доказательства выбор схемы антибактериальной терапии носит в основном эмпирический характер, базируясь на локализации процесса, тяжести больного, данных локального эпидемиологического мониторинга, при отсутствии признаков генерализации процесса системной воспалительной реакции использование антибиотиков носит рекомендательный, а не обязательный характер. В подавляющем большинстве отечественной специальной литературы приводятся разделения на гнойную, гнилостную, анаэробную клостридиальную и неклостридиальную и специфическую сифилитическое, туберкулезное, лепроматозное и т. Мы целиком разделяем мнение А. П. Колесова и соавт. Как гнойные, так и гнилостные процессы могут вызываться анаэробами, а те возбудители, которые всегда считали аэробами, часто оказываются факультативными анаэробами. В связи с явной теоретической противоречивостью и практической бесполезностью если не сказать вредностью данной классификации мы в своей практической деятельности придерживаемся классификации Ahrenholz D. H., 1. 99. 1. В соответствии с предложениями авторов классификации выделяют уровни поражения мягкотканных образований, а не вид и форму отделяемого при инфекционном процессе. Использование классификации по уровню поражения мягких тканей инфекцией оказывает практическую помощь при выборе лечебной тактики и позволяет производить дифференцированный подход как к хирургической тактике, так и к выбору антибактериальной терапии. Это происходит потому, что имеется четкая связь в большинстве случаев между определенными микроорганизмами и уровнем инфекционного поражения тканей. Согласно классификации D. H. Ahrenholz 1. 99. I поражение собственно кожи II поражение подкожной клетчатки III поражение поверхностной фасции IV поражение мышц и глубоких фасциальных структур. К хирургическим инфекциям первого уровня поражения мягких тканей относят фурункул наиболее частый возбудитель S. Ко второму уровню поражений относятся карбункул наиболее частый возбудитель St. Поражения мягких тканей третьего уровня стрептококковый некротизирующий фасциит возбудитель S. Литейный Все Сезоны Торрент. Среди инфекций четвертого уровня поражения выделяют пиомиозит возбудители S. Наиболее часто встречающимися в практической работе являются заболевания, локализующиеся в пределах первоговторого уровня. Среди возбудителей заболеваний, относящихся к этой локализации, чаще других встречаются различные виды стафилококка и b гемолитический стрептококк группы А. Традиционно в таких случаях препаратами выбора считаются беталактамные антибиотики, устойчивые к действию пенициллиназ. Достоверных различий в клинической эффективности пенциллиназоустойчивых и ингибиторозащищенных пенициллинов, а также цефалоспоринов и оксазолидинонов не описано. Клиническая эффективность этих препаратов при лечении хирургических инфекций кожи и мягких тканей составляет 7. Среди анаэробных микроорганизмов чаще других встречаются представители родов Clostridium, Bacteroides и Peptostreptococcus. Анаэробы редко проявляют себя как моноинфекция, чаще они выступают в ассоциации с аэробными микроорганизмами. В случае полимикробной инфекции, включающей S. При микстинфекции со стрептококками рекомендуется в схему стартовой терапии включать клиндамицин, который обладает способностью подавлять образование токсина у стрептококка. Оперативное вмешательство у лиц, находившихся в стационаре 57 и более дней иили получавших антибактериальные препараты, увеличивает риск послеоперационных хирургических инфекций кожи и мягких тканей, вызванной нозокомиальными S. Для своевременной и адекватной антибактериальной терапии инфекций, вызванных указанными возбудителями, принципиально важно иметь данные мониторинга о распространенности и характере резистентности нозокомиальных возбудителей в конкретных стационарах и отделениях. При выявлении таких микроорганизмов показано использование антибактериальных препаратов, активных в отношении S. Первая группа препаратов включает оксациллин, ванкомицин, линезолид, триметапримсульфаметоксазол или фузидиевую кислоту в комбинации с рифампицином. Ко второй группе можно отнести карбапенемы, цефаперазонсульбактам, цефтазидим, цефепим, амикацин. До настоящего времени основной схемой антибактериального лечения больных с хирургическими инфекциями кожи и мягких тканей являются препараты группы b лактамов. Об этом свидетельствуют многочисленные данные литературы, руководства по антимикробной терапии. Это определяется высокой чувствительностью проблемных микроорганизмов как правило это грамположительные кокки стрептококки и стафилококки и грамотрицательные палочки представители энтеробактерий, синегнойная палочка и анаэробы к препаратам этой группы, особенно с использованием компонентов, защищающих антибиотик от действия b лактамаз. Надо, однако, обратить внимание на все более отчетливо проявляющуюся тенденцию. В результате отсутствия строгой и эффективной политики в области использования антибиотиков, что отмечается особенно в хирургических отделениях как стационаров, так и поликлиник, рост резистентной флоры становится все более очевидным. Рост количества побочных реакций, связанных с применением антибактериальных препаратов, особенно в виде антибиотикассоцированного колита, также приобретает характер тенденции. Достаточно частое использование в клинической практике генерических препаратов также активно способствует развитию повышенной чувствительности ко всем препаратам этой группы. Перечисленные тенденции являются весьма актуальными для настоящего времени. В такой ситуации в качестве альтернативных препаратов для лечения больных с хирургическими инфекциями кожи и мягких тканей могут быть использованы антибиотики группы макролидов. Макролиды широко используются в клинической практике с начала 1.